特种外科医院(hospital for special surgery,HSS)位于纽约曼哈顿上东城,它创立于1863年,是康奈尔大学医院(Weill Cornell Medical School)的附属医院。HSS不仅是美国最古老的骨科专科医院,也是连续23年在美国最权威医院排名榜U.S.News & World Report(2014—2015)中占据榜首位置的医院。该排名系统非常完善,不仅包括了医院在同行中的声誉,也很客观的纳入了患者生存率、患者安全(压疮、出血预防、呼吸衰竭、再次手术率、并发症等多项意外和错误的预防情况)、患者数量、患者护士比例、护理认证(美国护理认证中心通过)、先进技术拥有数量、患者服务、创伤中心、重症监护等多项评定指标。而特种外科医院在每一项的评分均远远超过了其他医院。


2015年5月我有幸到HSS参观学习。初到HSS,它的正门就像纽约街边常见的车库入口,而其主楼也只是一座跨过一个街区的十层小楼,显得很不起眼。然而在仅有203张病床的这里,却拥有全美排名第一的骨科、排名第三的风湿科和排名第七的老年科。过去的一年中HSS收治了近15000例患者,完成了13000余例的住院手术和13000余例的门诊手术。而其中的髋、膝关节置换术的数量均接近5000例。在如此惊人的数量下,这里的医疗质量、并发症预防与治疗也达到了近乎完美的程度。

这几近完美的系统是如何构建的呢?我渴望在两个月的学习中找到答案

在HSS的手术更衣室,我发现,这里的工作人员的刷手衣是蓝色的,而像我一样来自世界各地进修学习人员的刷手衣是鲜艳的紫红色。简单的设计,就为手术室的无菌管理带来了很大的便利。在这里的工作人员,即便是经销商派过来辅助医生手术的工程师,也需要通过半年以上的培训,获得了资质认证之后,才能够进入手术室。而我们这些来自世界各地的进修学习人员,虽然是外科医生,但素质良莠不齐,鲜艳的紫红色时时刻刻提醒着手术室里的各位工作人员,“小心这个家伙,他是来学习的,可能无菌观念和操作不过关!”

进入手术室,我便深刻地感受到它的各个方面都是为骨科手术,特别是关节置换术而设计的。手术室建造于20年前,随着新设备的不断加入,这里显得并不十分宽敞。在手术室的中央是手术床,既有普通的,也有专门做人工关节置换和创伤的牵引床。麻醉师完成麻醉之后,手术区域便由一圈悬吊在房顶的大块有机玻璃板隔开。床头的部分通过粘贴塑料膜与麻醉师的工作区域完全隔离开,麻醉师需要的药车、监护仪、输液泵、暖风机等设备均位于头侧狭小的空间内,和我同来学习的麻醉同行无不羡慕的说:“真是太方便了,需要的东西都可以坐在椅子上够到。”而在手术区域的四周,这一圈有机玻璃板将手术区域和巡台护士、参观人员完全隔离开来。在玻璃板的下方距离地面大约有30 cm的距离,这是为了层流。而在封闭区域内的工作人员均穿了太空衣手术服,这样一来,手术区域几乎做到了绝对的无菌。而玻璃板外参观和巡回的工作人员也无需顾忌自己会碰到器械台或操作人员。在手术室的周围布满了各种充电器、电池、头盔、消毒锅、吸引器等配套设施。手术室外是刷手池和各种备用器械柜。如果术中掉落或准备不全,医生可以随时拿到已消毒并单独包装的各种器械。在手术间的最里面是假体库和消毒中心,储备了各种假体和特殊器械。应该说,除了极端特殊病例没有做好术前准备的,其余各种意外,手术医生都可应对自如。

除了设施专业、储备丰富,手术室还拥有一支超级专业化的团队。一台手术中除了麻醉师往往只有主刀医生一个人是医生。而其他辅助工作则由护士和各种助手完成。通常情况是由一名巡台护士、一名刷手护士、一名医师助理和一名手术助手来配合一名外科医生来完成一台手术。在手术准备和转运过程中还会有1~2名的助手帮助做一些杂务。这些护士和助手都是经过专业化培训,获得了相应的资格认证,并且有着相当丰富的经验。

不仅仅是手术室,在门诊和病房,也同样有着完善的软硬件配备。在HSS不大的候诊室内,摆放着舒适的沙发、明亮的茶几和方便的饮水机,这简单却温馨的布置,让患者初入医院时的紧张瞬间一扫而光。在就诊前,只要患者按约定时间到达,便可在工作人员指引和协助下完成一些基本资料的填写。随后医师助手会将其引领到诊室,完成病史询问和体格检查,并向外科医生汇报。而美国医疗转诊制度的完善,也使前来就诊的患者大多已经完成了各项检查。这样,在外科医生见到患者之前,就已经对其病情有了基本的了解。就诊的过程让患者感觉十分专业、愉悦。诊室不大,但设置也几近完美,一张检查床,一张给患者或家属坐的很高、有扶手、很稳定的椅子,一把给医生坐的带滚轮、比较矮的转椅,还有一台电脑用来调出患者的病历和检查资料。最体贴的设计是这里提供一条一次性的短裤,方便了医生查体,也避免了患者的尴尬。Dr.Bostrom告诉我,在患者的眼里医生都是高高在上的,交流过程难免紧张,而他选择坐在较低的椅子上,这样患者与医生的眼神交流从上到下,一定程度上缓解了其心理压力,使得医患交流更加顺畅。这里的卫生间也专门为关节疾病患者设计,不仅马桶旁边的墙上有扶手,连马桶也比一般的要高出一些,方便了下肢关节疾病的患者。

一次我跟着一个同事将术后患者送回麻醉监测室,患者问同事接下来该做什么。同事告诉他,您只需要在病床上静养,该做什么的时候自然会有人来找您。事实的确如此。同事和麻醉监测室的护士交接完,这里的医护便开始对患者进行评估,一会儿放射科的工作人员就推着X线机来拍摄术后片子。康复师在电脑上看到患者拍完片子,医生确认没有问题后,很快也来到患者身旁评估患者恢复情况。如果患者恢复好,就会指导其下地、上厕所等日常活动。在接下来的两三天内,不断有内科医生、手术医生、麻醉师(疼痛医生)、康复师、护士以及他们的助理反复评估、指导患者的术后康复。一般2~3 d,各学科医生都认为患者可以出院后,患者就会被送回家。接下来的康复通常是由手术医生帮忙联系的第三方康复师到患者家中去做的,患者也可以选择自行到康复门诊接受康复指导。而HSS的康复中心也遍布纽约和全美各地,极大的方便了患者的术后康复。

从患者第一次就诊、到手术、再到术后康复的整个过程,都拥有着如此完备的软硬件设施和专业化人员配备,HSS专注于将每一个细节做到最好。但真正让HSS长期屹立于世界骨科界之巅的核心还是其优秀的医生队伍。这里不仅仅会集了全美国最优秀的骨科医生,也吸引了来自全球最顶尖的人才。现代人工膝关节之父John N.Insall出生于英国,毕业于剑桥大学和伦敦医学院,并在英国和加拿大接受了5年的医院培训。与Insall一起设计全髁膝关节的Chitranjan S.Ranawat则来自印度。但他们却在纽约共同铸就了特种外科医院的辉煌。而现在正值当打之年的Mathias Bostrom来自瑞典,新生代力量Boettner毕业于德国,Edwin Su是来自台湾的华裔。正是这一代又一代来自全球的精英,将世界各地的知识理念汇聚于此,不断融合、创新,才保证了HSS的长盛不衰。在这里,我看到了关节置换领域的各种技术、假体、工具,它们其中很多是诞生在HSS,也有不少引进自世界各地。除了临床实力强大,科研方面,该院骨科获得的科研经费也非常多。骨科基础研究,尤其是在假体设计和生物力学方面,HSS国际领先。

在HSS,每位医生各具特色,同时这里的各项技术都有章可循。包括术前各种并存疾病的处理、氨甲环酸的使用、术后镇痛、感染病例的处理、抗生素、抗凝等等,各种指南涉及围手术期的方方面面,多达数十个。而且每年会有专门的医生负责将最新的文献内容进行总结,使得各个方面的进步及时应用于临床工作的指导。而在关节置换手术操作方面,全世界范围内各种技术均能够在HSS看到,比如直接前路髋关节置换、表面髋关节置换、各种导航技术、微创技术的应用等等。但是针对某一种技术,各位医生会一起制定出标准化的操作流程。这样做的好处是各项操作均有规范,既能够保证效果,又有利于相关人员的配合,还方便了年轻医生的学习。我想这就是特种外科医院在高速、大规模运行过程中保证手术预后好、并发症发生率低、并发症发生后能够得到有效处理、患者满意率高,长期保持行业第一的核心优势之一。

而其另一大核心竞争力就是对于规范化操作的强大执行力。医院里辅助医生工作的各种助手都是经过了相应的专业培训,都有着各自明确负责的工作。虽然每个人负责的只有一小块,但由于专业化的素质和明确的职责,所以每个人都能够做到各司其职。更使我惊叹的是,在这里的每一位享誉全球的骨科大师们,仍然能够对手术的每一个细节做到精益求精、一丝不苟。他们在任何一台手术前,不管是多么简单的初次置换,都会亲自在X线片上做术前计划,测量手术中需要的每一个数据。即使住院医师或同事已经做完,他们也还是会亲自再做一遍,写下来,贴在患者头侧的有机玻璃板上,指导术中操作。手术开始前,所有人都会规规矩矩的进行“Time Out”来核对患者。每天的第一台手术前,手术室里的每一个人会向大家报出自己的名字,即使大家都是在一起工作了超过十年的同事。接下来手术医生会向巡台护士报出患者的姓名和要做的手术。这件事在我们中国人看来像是走过场,但在HSS,无论手术医生多么举世闻名,也会规规矩矩、一丝不苟的做好每一步。也许在他们看来,只有这样才能在细节中创造奇迹,才能在日常工作中实现突破。

专业化的设施、专业化的团队、标准化的操作流程、强大执行力的医生、全球顶尖的人才……也许这就是特种医院长期屹立于世界之巅的奥秘,HSS的专业就是HSS人的习惯。

来源/北京大学人民医院骨关节科 李志昌

本文刊登于实用骨科杂志2015年21卷第10期)


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