张孝骞诊断过这么一个疑难病例:一位老年妇女,腹部极度膨出,皮肤被绷得亮光光的。别的医生诊断为冠心病、肝硬化,但老太太入院已经很久,经过各种检查和试验性治疗,腹水的原因一直没有查出,各部分主要脏器均受到影响,生命危在旦夕。

 

张孝骞看了病人和病人交谈,发现她表情淡漠、反应迟钝,极像甲状腺功能低下病人的症状。他翻阅了入院以来的病例,马上诊断这个病人的腹水是甲状腺功能低下引起的。他告诉主管医生这种少见的疾病国内外只有少量报道,相关的资料在什么书籍、什么杂志的第几页,书和杂志在图书馆哪个书架的什么位置。

 

腹水和甲状腺有什么关系呢?张孝骞解释说:“做好临床工作必须警惕机械唯物主义的倾向,不能只看各种检查、化验结果不看病人,不亲自接触病人。因为病人的情况不同,同一种病在不同人身上的表现千差万别,临床医生要把自己的基点放在认识每一个具体不同的病人身上。”

 

一位女病人,住院时口唇、下巴长着明显的黑胡子。她患黄疸、低血糖,有饥饿、心慌、盗汗的症状。可这和胡子有什么关系?张孝骞经过认真的查问说,这个病人得了胆道肿瘤。看着面露惊奇的大夫们,他解释:“这是一种能分泌肽物质的肿瘤,所以造成低血糖、黄疸和长胡子。你们去查一下图书馆的文献,那上面有这类病例的记载。”经过超声检查和X光透视,完全证实了张孝骞的诊断。

 

张孝骞从医一生,有着丰富的实践和理论,但他更强调正确的临床思维。董炳琨概括张孝骞的临床思维方法:“两个突出之点,一是全面和辩证,二是发展和变化。”从协和创立到今天,医学科学发生了巨大变化,但老协和的某些特色,却不因技术的改变而改变。



临床思维的经年锻铸,成就协和名医



1998年北京医科大学、中国协和医科大学联合推出了一本叫作《内科疑难病诊断》的书,副标题叫“协和医生临床思维例释”。来自北京协和医院内科的30多位专家一起编写了这本35万字的书。这30多位协和专家以各自多年的内科临床实践,通过具体病例给后辈确切地讲解什么是临床思维。很少有书能够生动地阐述这么一个道理:一位优秀的医生,拥有正确的临床思维有多重要。

 

这本书的主编之一是协和内科教授张之南,他是临床思维的倡导者和总结者。张之南是典型的协和人,1929年他出生于北京协和医院,20年后又以北京协和医学院四年级学生的身份进入协和医院实习。1954年毕业后即在协和工作。从上学到工作,他在协和度过了大半生,直到退休。在梳理了大半生的智慧和学识之后,这位老专家认为,临床思维决定了一个医生如何对病人的疾病进行诊治:从哪里下手,途中可以经过哪些清晰的路径,忙而不乱地抵达,又在何处结束。他认为,做一个好医生,最重要的是这种临床思维。

 

曾经成就了老协和诸多名医的,正是这种临床思维的经年锻铸。这种临床思维是如何习得的呢?如果关联到学习理论,何谓“有效学习”?

 

第一,是找到自己的“学习共同体”。大量知识存在于学习共同体的实践中,不在书本中,有效学习需要找到属于自己的学习小团体。在协和,可以找到这种集体去锤炼自己的临床思维,找到探究疑难病例的氛围。

 

第二,是隐性知识显性化。隐性知识使得人可以有能力利用概念、事实、程序来解决现实问题。认知复杂度越高的人,隐性知识的比例越高,具有高度复杂化的思维能力,更善于同时使用互补与互不相容的概念,来理解世界的真相。

 

第三,是模仿榜样。在协和可以理解为周围的导师或随处在病房、门诊可见的医学专家,模仿他们如何观察、分析、解决问题,如何对一个病例进行诊断和鉴别诊断。

 

第四,是多样性。在各种各样的场景中实践,学习广阔的应用范围。见到的疑难病例越多越杂,思考越多,越能锻炼临床思维的丰富性。

 

晚年的张之南还主编另外一本特殊的杂志,这是一本只在协和内部流通的《协和内科临床》杂志。因办刊经费有限,所以杂志看上去很简朴,甚至简陋,但一直坚持出版。其中,经常收有协和内科疑难病的病例及分析。在面向全国200万医生的《中国医学论坛报》的《临床病例讨论》一版,也经常刊登来自协和内科的病例。凡有经验的医生都知道,在遇到一些表现特殊、情况复杂、经一般检查不能明确诊断的病例时,医生的思维方法就显得特别重要。

 

张之南晚年写过一篇谈内科的临床思维的文章。这种思维在他看来具体包括:从事物的联系性、整体性看问题,以矛盾统一的观点分析综合,注意时空的连续和扩展,动态地观察和看待问题,注意共性和个性,学会对比分析、综合推理,处理好观察与思维的关系,以及原有知识和经验的运用。

 

当年轻一代可以轻松地使用电脑完成病历,眨眼间从电脑中调出类似病历,在PUBMED这样的医学搜索引擎中敲进关键词后,数百篇文章尽收眼底时,他们得到的仍只是高科技带来的信息海洋,而不是使用、分析、诠释这些信息的人类智慧。人工智能也许将渐渐取代医疗的某些模块,但高复杂度的临床思维及面向真实个体病人的判断,仍旧闪烁着人类智慧之光。

 

张之南在讨论现代协和导师的作用时提到,医学生可以在电脑上写病历、查结果,在网上找参考材料、写出分析讨论,一气呵成,这时见习生的导师们应如何辅导学生?指导的侧重点要不要做调整?是否要从注意病史的文字写作,转向更多关注病史的逻辑性,条理性,写病历摘要的概括能力,从具体经验、知识的传授,转向学习方法和思维方法的指导?从关注学生怎样写,转向注意学生如何做、如何想,以锻造他们的“协和式临床思维”?

 

如果将看来抽象、玄妙、似乎外人不可习得的协和式临床思维与学习理论对照起来,会发现,协和其实提供了一个有利于医生进行“刻意练习”以不断提升诊疗技能的环境。“刻意练习”,是由著名心理学家安德斯·艾利克森(Anders Ericsson)命名的一套提高技能与能力的有效方法及普遍原则。这位心理学家几十年来,在“专业特长科学”领域,研究了一系列专家级人物:国际象棋大师、顶尖小提琴家、运动明星、杰出医生......提出了“刻意练习”原则。

 

一位工作20年的医生,可能比只工作了5年的年轻医生差。原因在于,他只是在简单重复,没有在20年的行医生涯中设定阶段性可达到的高目标,而刻意去提高医术,也没有即刻反馈机制。“天真的练习”只是反复做某件事,指望只靠反复就能提高水平。

 

“有目的地练习”具有明确的阶段性目标,此外还需要专注、有反馈、走出舒适区。专注指的是把注意力集中在你当前的任务上,并且每次练习会有即时反馈。具体到医疗方面,在协和,有导师帮带氛围、内科大查房,甚至有追踪病人疗效的直接反馈,用即时反馈来强化练习效果。刻意练习还要求一个人持续地尝试刚好超出当前能力的目标,一般来说,走出舒适区并不令人愉快,需要自律及深层的精神追求。即便已行医30年的医生,如果日常诊疗中并没有精进,没有为自己设置更大的挑战,也很难进步。

 

一般来说,当医生面对复杂疑难病例时,至少需要做这几件事:

 

理解关于病例的信息,回忆相关的知识,运用这些事实和医学知识来辨别可能的诊断方法,从中选择正确的方法......如果医生掌握了更复杂的“心理表征”(mental representation),这一过程将变得更快更有效,甚至使不可能变得可能。这也是年复一年的刻意练习可能获得的结果,它改变了大脑中的神经回路,创建了高度专业化的“心理表征”,这些“心理表征”反过来使得令人难以置信的记忆、规律的识别、问题的解决成为可能。如同经验丰富的攀岩者,已对把手形成了心理表征,这使得他们无须有意识地思考,便知道看到的是哪一种把手,需要用哪一类抓握方法。



疑难杂症的最后一道希望线



在中国老百姓中曾有这么一个说法:在中国疑难杂症的最后一道希望线,是去北京找协和。“我们千里迢迢到北京协和看病,是到了头。无论如何我们心甘了”便是来自病人的话。那些连夜在门诊部门前排号的队伍中,有一部分人就是在其他地方不能明确诊断,最后经过层层的转诊来到协和的。他们不远万里,甚至变卖家产,全家出动,只为了到这里找到明确的诊断,实施有针对性的治疗。

 

协和医院有70%以上的病人是从外区、外省市转诊来的。住院病人中,疑难危重病人、需二级以上护理(病人不能自理)的垂危及大手术病人,占一半以上。协和医院被指定为解决全国疑难病症的技术指导中心之一。世界卫生组织在这里设立了疾病分类合作中心。从1987年至1989年,诊治的病种有1600多种,其中仅见一例的500多种,非常罕见病例20多种,有些在国内外均是首例。

 

一种可分泌激素物质并导致钙磷代谢异常的“叶间瘤”,当时只在全世界人口中的八个人身上发现过,第八例的发现者便是张孝骞。此前,很多医院都对这位男病人下过诊断:腰肌劳损、类风湿关节炎、骨软化症......几年过去,他仍然腰腿疼痛,活动困难,常常奇怪地发生骨折。张孝骞给病人体检时在右侧腹股沟触到了一个肿块,检查了肿块的形状、大小和硬度,然后对在场的医生说:这大概就是病根。手术切除后,病人逐渐恢复。病理报告:疾病为叶间瘤合并抗维生素D的低血磷软骨病,与张孝骞的诊断完全一致。

 

即使到现在,人类对医学的认识仍然充满了不确定性。科学的发展并没有消除医学中必定存在的不完美和不可知。在面对疑难杂症时,协和的医生与病人一样,面对的是充满谜团的待破解的疾病。不是所有的谜团都能够侦破,但100年来,协和一直在磨炼侦探的武器,不断传承、提炼和锻铸临床思维。

 

除了技术上的磨炼之外,还有精神上的追求、深度探索的动力。妇产科从事绒癌研究的杨秀玉教授说,自己最受不了的就是一个医生当着病人的面,判病人死刑。她认为一名医生永远不能对病人说:“你就这样了,你的病没治了!”也许是因为在她的从医生涯中,亲眼目睹、参与了宋鸿钊教授领导的绒癌小组,把不可能变成了可能,创造了很多奇迹。在协和的努力下,绒癌病人从20世纪50年代前的患病即死,到能活三个月、能活半年,到今日80%的治愈率。

 

如果医生不对自己有所要求,医学就不会发展。为什么协和一直保存着对疑难病的探索兴趣?是因为他们还有着这样深层的精神追求。

 

1985年6月,一位来自美国的阿根廷籍男子,因为严重肺部感染呼吸衰竭,进了北京协和医院的重症监护病房。当晚,病人气管被切开,神志昏迷。第二天一早,内科副主任王爱霞被请去会诊。病人胸片为典型的肺孢子虫肺炎,病情进展异常迅速。“太典型了,艾滋病晚期”这个惊人的诊断跳入了王爱霞的脑中。根据病人携带的证件,打电话到美国洛杉矶的电话局,联系上了病人的家庭医生,结果证明:病人在美国已被诊断为艾滋病。但是要说服同仁相信中国已经出现了艾滋病人,必须拿出血清学的证据。

 

当天会诊同时,王爱霞取完病人的血样,亲自跑到实验室分离出血清标本。这是一份让大家闻风丧胆、躲之不及的血样,“谁也不许动,我亲自来做”,她请卫生部药品生物制品鉴定所检测,结果是艾滋病病毒血清抗体阳性。几天后病人死亡,病理报告与血清学报告一样,支持艾滋病的诊断。就这样,北京协和医院发现了中国第一例艾滋病,全国震惊。

 

在今天的协和,有些专业科室的床位数并不算多。因为新中国成立后从协和抽调出去不少专业骨干,有些专业的力量也不如昔日协和那么强大。如果就某个专科与后来建立的专科医院相比,可算是小巫见大巫。在面对疑难杂症时,除了医生的长年技艺磨炼及探索精神之外,协和的优势在哪里呢?在于综合,在于结合,在于各专业之间的碰撞和整合,形成了一种多样性和丰富性并存的医疗氛围。

 

协和的医疗、教学、科研相结合,临床和医技相结合,医生和护士配合默契,名科各专业之间有着互相交流的通道,也具备可综合的能力。比如,1991年,一项名为“激素分泌性垂体瘤临床与基础研究”的课题,获卫生部科技进步一等奖。通过对国内外最大系列(1041例)垂体瘤病例的临床分析,总结出中国的特点,并对各种垂体瘤引起的代谢紊乱和脏器损害的范围、严重性深入探讨,在国际上第一次提出了垂体卒中后有完全和部分破坏两种结果这一概念和治疗原则。这不是一个科室单打独斗的结果,而是内分泌科、神经外科、眼科、耳鼻喉科、病理科、放射科、放射治疗科、麻醉科和计算机室共9个科室的“大兵团”长期合作的成果,仅论文就有79篇。像协和的这些课题:“根治绒癌”“卵巢癌淋巴转移”“脊柱侧凸症”“人工胃肠支持”......也都是多学科联合、医技医护配合的成果。

 

如果要举一个近来更鲜活的例子,那就是在协和内科对现代医学反思的过程中,诞生了普通内科这么一个看似回归传统、回归全科思维的科室。在今天,协和仍然在尽己所能,进行医学精品的中国式打造。在一次全国医疗会议上,一位曾在协和担任过管理工作的院长,被要求谈一谈协和的特色。他谈的是协和的非技术特色,其中一点就是全科思维。

 

在20多年前,协和风湿免疫病学家张乃峥就倡议成立普通内科。20世纪80年代初期,血液病专家张之南考察了美国十几所医学院校,也向内科主任张孝骞建议成立普通内科。协和医院给出了在大内科建立普通内科的两大理由:一是全面、整体地解决病人医疗的需要,二是人才培养的需要。2004年年初,协和医院正式成立了全国第一个学术性普通内科,成为在大内科领导下与其他专科齐名的科室。

 

以上种种,折射的是在现代医学分科日趋细密的当下,协和如何尽己所能,深度锻造临床思维赋予医学更多的整体观,如何培养医生的跨科思维、更整体的观念,使得医生成为“医家”而非“医匠”。


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